学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401033
姓 名 | 孟志杰 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2005.09 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇中心小学 | 班 级 | 四年级二班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县三官庙镇金山乡北里村四组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 孟战斌 | 农民 | 健康 | 打工 | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 主要靠务农维持生活 经济困难 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 300元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | B | B | |||||||||||||||||||
老师评语 | 单亲家庭 经济困难,希望好心人能够给与孩子帮助 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 薛沙 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 孟战斌 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 18192354556 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 挺懂事 在家干家务 父亲常年在外打工 |