学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401032
姓 名 | 李欣萍 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2004.10 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇高坪小学 | 班 级 | 三年级二班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县厚镇江流沟八组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
爷爷 | 李广汉 | 农民 | 体弱多病 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 樊竹叶 | 农民 | 体弱多病 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 张娟娟 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
父亲 | 李晓乐 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 李荣欣 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
弟弟 | 李欣波 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父母务农有少量收入,但是爷爷奶奶身体不好,花费高 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 300元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 爷爷奶奶身体不好,家里父母担子重 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
老师评语 | 该生活泼可爱,热爱劳动,关系集体,学习踏实,认真 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 高健康 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 李晓乐 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 18192354556 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 两位老人身体不好,孩子都在上学,家里人多,负担较重 |