学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401030
姓 名  | 寇明明  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2003.09  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省蓝田县三官庙镇高坪小学  | 班 级  | 五年级一班  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省蓝田县三官庙镇韩岭村寇北组  | 邮编  | 710502  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
母亲  | 朱凤萍  | 农民  | 健康  | |||||||||||||||||||||
姐姐  | 寇院兰  | 西安外国语  | 健康  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 家里靠母亲一个人务农有少数收入,姐姐平时打工可以解决自己的生活费用  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 □否  | 住宿费用  | 300元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 300元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 父亲因病去世,我和姐姐都在上学,家庭困难  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
B  | B  | B  | B  | B  | ||||||||||||||||||||
老师评语  | 该生尊敬老师,团结同学,热爱集体,有责任心  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
家长签字  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 18192354556  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 性格活泼、坚强  | |||||||||||||||||||||||



