学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401030
姓 名 | 寇明明 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2003.09 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇高坪小学 | 班 级 | 五年级一班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县三官庙镇韩岭村寇北组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
母亲 | 朱凤萍 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 寇院兰 | 西安外国语 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 家里靠母亲一个人务农有少数收入,姐姐平时打工可以解决自己的生活费用 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 300元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 300元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 父亲因病去世,我和姐姐都在上学,家庭困难 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
B | B | B | B | B | ||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生尊敬老师,团结同学,热爱集体,有责任心 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
家长签字 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 18192354556 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 性格活泼、坚强 |