学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401029
姓 名  | 蒋思航  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2004.02  | 
  | ||||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省蓝田县三官庙镇中心小学  | 班 级  | 五年级二班  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省蓝田县三官庙镇里峪湾村八组  | 邮编  | 710502  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
爷爷  | 蒋海渔  | 农民  | 健康  | |||||||||||||||||||||
父亲  | 蒋亚东  | 农民  | 健康  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 靠父亲外出打工,收入微薄。  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 否  | 住宿费用  | 300元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 300元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | ||||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
71  | 73  | 74  | ||||||||||||||||||||||
老师评语  | 该生学习踏实,乐于助人,是一位懂事的好孩子,学习成绩有进步,平时表现良好。  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 张娅娅  | 电话  | 日期  | 201409  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 蒋亚东  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 18192354556  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 单亲家庭  | |||||||||||||||||||||||



