【已资助】SX-XLS-1401029 蒋思航

本帖最后由 Dragon 于 2014-11-8 21:22 编辑

学生基本情况调查/申请表   

编号:SX-XLS-1401029                                                            

姓 名


蒋思航


性 别



出生年月


2004.02



民 族



学 校


陕西省蓝田县三官庙镇中心小学


班 级


五年级二班


详细地址


陕西省蓝田县三官庙镇里峪湾村八组


邮编


710502


家    庭    情    况


家庭成员情况


关系


姓名


职业/所在学校


健康状况


收入情况


爷爷


蒋海渔


农民


健康




父亲


蒋亚东


农民


健康












































家庭经济收入

及其主要来源


靠父亲外出打工,收入微薄。


获奖情况




是否住校


□是  否


住宿费用


300元/学期


基本生活费


300元/月


学杂费用


元/学期


学生自述




成绩单


语文


数学


英语


科学


综合


其他


71


73


74








老师评语


该生学习踏实,乐于助人,是一位懂事的好孩子,学习成绩有进步,平时表现良好。


调查老师


张娅娅


电话



日期


201409


家长签字


   蒋亚东


电话



日期




学校负责人




电话




日期




走访志愿者


雷声发


电话


18192354556


日期




走访志愿者

调查手记


单亲家庭


资助人:陕西泽远服饰有限公司——宁刚
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