学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401029
姓 名 | 蒋思航 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2004.02 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇中心小学 | 班 级 | 五年级二班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县三官庙镇里峪湾村八组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
爷爷 | 蒋海渔 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
父亲 | 蒋亚东 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父亲外出打工,收入微薄。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 否 | 住宿费用 | 300元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 300元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
71 | 73 | 74 | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生学习踏实,乐于助人,是一位懂事的好孩子,学习成绩有进步,平时表现良好。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 张娅娅 | 电话 | 日期 | 201409 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 蒋亚东 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 18192354556 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 单亲家庭 |