学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401028
姓 名 | 贺娇 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2003.10 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇高坪小学 | 班 级 | 五年级二班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县厚镇江流沟七组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
爷爷 | 贺中缠 | 农民 | 瘫痪 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 王桂珍 | 农民 | 瘫痪 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 刘霞 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
父亲 | 贺旺锁 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 主要务农的收入,但是大部分都用于家里二老治病所用 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 300元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 封沙沙 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 贺旺锁 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 18192354556 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 爷爷奶奶瘫痪在床,孩子学习之余还得照顾 |