学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401027
姓 名 | 韩江涛 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2005.02 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇高坪小学 | 班 级 | 四年级一班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县三官庙镇韩岭村园子组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
祖母 | 高粉苗 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
哥哥 | 韩杰杰 | 打工 | 健康 | 1500/月 | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 家里主要靠祖母做家务,收入靠哥哥外出打工。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 300元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 300元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家里生活压力大,全靠哥哥在外打工,希望得到好心人的帮助 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
83 | 94 | 85 | 80 | 92 | ||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生聪明、能干,但是家庭不幸,希望能够给与帮助 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 方青艳 | 电话 | 日期 | 2014/9/5 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 18192354556 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 孩子家庭不幸,走访时,问及家庭原因,孩子不愿多说便没有多问!隐约感觉孩子心理有障碍,不愿与人沟通。 |