学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401027
姓 名  | 韩江涛  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2005.02  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省蓝田县三官庙镇高坪小学  | 班 级  | 四年级一班  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省蓝田县三官庙镇韩岭村园子组  | 邮编  | 710502  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
祖母  | 高粉苗  | 农民  | 健康  | |||||||||||||||||||||
哥哥  | 韩杰杰  | 打工  | 健康  | 1500/月  | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 家里主要靠祖母做家务,收入靠哥哥外出打工。  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 □否  | 住宿费用  | 300元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 300元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 家里生活压力大,全靠哥哥在外打工,希望得到好心人的帮助  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
83  | 94  | 85  | 80  | 92  | ||||||||||||||||||||
老师评语  | 该生聪明、能干,但是家庭不幸,希望能够给与帮助  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 方青艳  | 电话  | 日期  | 2014/9/5  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 18192354556  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 孩子家庭不幸,走访时,问及家庭原因,孩子不愿多说便没有多问!隐约感觉孩子心理有障碍,不愿与人沟通。  | |||||||||||||||||||||||



