学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401025
姓 名  | 房佳瑞  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2008.04  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省蓝田县三官庙镇中心小学  | 班 级  | 一年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省蓝田县三官庙镇房村组  | 邮编  | 710502  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
父亲  | 房红红  | 打工  | 健康  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 靠父亲常年在外打工  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 □否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 200元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 家里单亲,自己一个人住  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
A  | A  | |||||||||||||||||||||||
老师评语  | 聪明活泼  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 胡冬梅  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
家长签字  | 房红红  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 孩子是单亲和留守儿童,但是性格坚强  | |||||||||||||||||||||||
资助人:陕西泽远服饰有限公司——张培培



