学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401025
姓 名 | 房佳瑞 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2008.04 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇中心小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县三官庙镇房村组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 房红红 | 打工 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父亲常年在外打工 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 200元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家里单亲,自己一个人住 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | |||||||||||||||||||||||
老师评语 | 聪明活泼 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 胡冬梅 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 房红红 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 孩子是单亲和留守儿童,但是性格坚强 |
资助人:陕西泽远服饰有限公司——张培培