学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401021
姓 名 | 庞靓颖 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2007.6 | 照片 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 西安市蓝田县三官庙镇里峪湾小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇里峪湾村后湾组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 庞西平 | 务农、打零工 | 健康 | |||||||||||||||||||||
弟弟 | 庞俊泽 | 里峪湾小学幼儿班 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 家庭经济收入主要靠父亲外出打工,爷爷奶奶在家务农。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 √否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 父母离婚,父亲常年在外打工,我和弟弟由爷爷奶奶照看,经济紧张。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
88 | 92 | |||||||||||||||||||||||
老师评语 | 活泼可爱的孩子,学习上思维敏捷,成绩优良。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 杜刚 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 庞西平 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 杜刚 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 戴书琪 | 电话 | 18292051337 | 日期 | 2014.6.21 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 |