【已资助】SX-XLS-1401021 庞靓颖

本帖最后由 Dragon 于 2014-11-8 21:15 编辑

学生基本情况调查/申请表   

编号:SX-XLS-1401021                                                              

姓 名


庞靓颖


性 别



出生年月


2007.6



照片



民 族



学 校


西安市蓝田县三官庙镇里峪湾小学


班 级


二年级


详细地址


陕西省西安市蓝田县三官庙镇里峪湾村后湾组


邮编


710502


家    庭    情    况


家庭成员情况


关系


姓名


职业/所在学校


健康状况


收入情况


父亲


庞西平


务农、打零工


健康




弟弟


庞俊泽


里峪湾小学幼儿班


健康












































家庭经济收入

及其主要来源


家庭经济收入主要靠父亲外出打工,爷爷奶奶在家务农。


获奖情况




是否住校


□是   √否


住宿费用


元/学期


基本生活费


元/月


学杂费用


元/学期


学生自述


父母离婚,父亲常年在外打工,我和弟弟由爷爷奶奶照看,经济紧张。


成绩单


语文


数学


英语


科学


综合


其他


88


92










老师评语


活泼可爱的孩子,学习上思维敏捷,成绩优良。


调查老师


杜刚


电话



日期


2014.5.29


家长签字


庞西平


电话



日期


2014.5.29


学校负责人


杜刚


电话



日期


2014.5.29


走访志愿者


戴书琪


电话


18292051337


日期


2014.6.21


走访志愿者

调查手记


资助人:陕西泽远服饰有限公司——张旭东
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