学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401022
姓 名 | 张旭博 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2005.8 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 西安市蓝田县三里镇中心学校 | 班 级 | 三年级(2)班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇里峪湾村伍坡组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 张瑞海 | 务农、外出打工 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 张香 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 家庭经济收入主要靠父亲在外打零工。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 √否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 母亲得病去世,姐姐初中毕业后在家照看我,经济紧张。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
85 | 98 | |||||||||||||||||||||||
老师评语 | 上课积极发言,回答问题声音响亮,团结同学,学习成绩优良。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 杜刚 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 张瑞海 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 杜刚 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 张涛、马秀 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.6.21 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家庭经济紧张,以种田为生,父亲一人支撑整个家庭,靠八亩地作为整个经济来源,农闲之际以收废品为主,有两个姐姐,大姐已嫁人,二姐于春节辍学在家照顾弟弟,因给肺癌去世的母亲看病欠债至今也无法偿还,从欠债八万到目前剩余的四万多对这个每年收入仅有三四千的家庭来说很难。 |