学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401020
姓 名 | 赵梦星 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2007.06 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市三官庙镇面岭小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇面岭村 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 赵向锋 | 农民 | 健康 | 2000—3000年 | ||||||||||||||||||||
母亲 | 季新娃 | 农民 | 体弱 | |||||||||||||||||||||
哥哥 | 赵 颗 | 初三 | 健康 | |||||||||||||||||||||
哥哥 | 赵影星 | 三年级 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 因目前常年劳作,体弱多病,家里三个孩子,靠农业收入微薄 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家庭人口多,收入微薄,上学人员多 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
60 | 70 | |||||||||||||||||||||||
老师评语 | 学习良好 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
家长签字 | 季新娃 | 电话 | 日期 | 2014.06.01 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 赵增选 | 电话 | 日期 | 2014.06.01 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 卜飞龙 | 电话 | 18710709005 | 日期 | 2014.06.01 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住3间土木房,家里还有上年纪的爷爷、奶奶,种6亩地,家养一只羊。 |