学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401019
姓 名 | 张蓓 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2006.07 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇面岭小学 | 班 级 | 二年级 | ||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇面岭村 | 邮编 | 710502 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||
祖母 | 张群些 | 农民 | 高血压 | ||||||||||||||||||||
父亲 | 张 召 | 农民 | 健康 | 2000—3000/年 | |||||||||||||||||||
弟弟 | 张云飞 | 幼儿园 | 健康 | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父亲在当地做小工,和农业的微薄收入 | ||||||||||||||||||||||
获奖情况 | |||||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
学生自述 | 家庭年长人多,劳动人员少,母亲早年病逝,收入微薄,平时还得照顾患病的祖母 | ||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||
75 | 80 | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 学习成绩良 | ||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 张 召 | 电话 | 日期 | 2014.06.01 | |||||||||||||||||||
学校负责人 | 赵增选 | 电话 | 日期 | 2014.06.01 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 | 卜飞龙 | 电话 | 18710709005 | 日期 | 2014.06.01 | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住3间土木方、种8亩地(小麦、玉米)、一只绵羊 |