学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401018
姓 名  | 伍波波  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2005.8  | 照片  | |||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇中心小学  | 班 级  | 三年级  | ||||||||||||||||||
详细地址  | 西安市蓝田县三官庙镇里峪湾村咀头组  | 邮编  | 710502  | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | ||||||||||||||||||
父亲  | 伍建勋  | 务农、打零工  | 癫痫病  | ||||||||||||||||||||
母亲  | 李品利  | 务农  | 健康  | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 家庭经济收入主要靠父亲外出打零工,母亲在家务农。  | ||||||||||||||||||||||
获奖情况  | 2013获三好学生  | ||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 √否  | 住宿费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
学生自述  | 家有三间土坯住房条件较差,经济紧张。  | ||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | |||||||||||||||||
80  | 92  | ||||||||||||||||||||||
老师评语  | 有礼貌,爱劳动,热爱班集体,能吃苦耐劳,学习成绩优良。  | ||||||||||||||||||||||
调查老师  | 杜刚  | 电话  | 日期  | 2014.5.29  | |||||||||||||||||||
家长签字  | 伍建勋  | 电话  | 日期  | 2014.5.29  | |||||||||||||||||||
学校负责人  | 杜刚  | 电话  | 日期  | 2014.5.29  | |||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 15902954428  | 日期  | 2014.6.21  | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 父母身体差,智力差,家庭居住条件差,非常贫困。  | ||||||||||||||||||||||


