学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401017
姓 名 | 王馨悦 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2007年 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇新房小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 西安市蓝田县三官庙镇新房村民代组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 封海年 | 务农 | 腰脊椎 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 王西霞 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
哥哥 | 封国伟 | 打工 | 健康 | 1300元/月 | ||||||||||||||||||||
哥哥 | 封伟毅 | 高二 | 健康 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 任芳贤 | |||||||||||||||||||||||
爷爷 | 封考学 | |||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 年收入3000-4000元,无低保,3亩小麦地, | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 √否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
82 | 87 | |||||||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
家长签字 | 王西霞 | 电话 | 日期 | 2014.6.21 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 梁明明 | 电话 | 日期 | 2014.6.21 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.6.21 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里兄妹三人,两个在上学,经济压力大,主要靠大哥在外打工的收入 |