学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401012
姓 名  | 冯园园  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2007.02  |    | ||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇过风岭小学  | 班 级  | 二年级  | |||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇过风岭山槐八组  | 邮编  | 710502  | |||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||
奶奶  | 马转过  | 务农  | 气管炎、风湿病  | |||||||||||||||||||
爸爸  | 冯社教  | 务农  | 心脏病  | |||||||||||||||||||
妈妈  | 亚娟  | 务农(无户口)  | 精神病  | |||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 家里七八亩地,三间土房,一年靠务农收入2000——4000元。  | |||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||
是否住校  | 否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||
学生自述  | 奶奶年级大了,身体不好,爸爸无法长时间劳作,家庭负担重  | |||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||
88  | 90  | |||||||||||||||||||||
老师评语  | 该生对待生活态度坚强,勤奋好学  | |||||||||||||||||||||
调查老师  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 冯社教  | 电话  | 无  | 日期  | 2014.6.21  | |||||||||||||||||
学校负责人  | 赵新娃  | 电话  | 日期  | 2014.6.21  | ||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | 2014.6.21  | |||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家住危房,家里的大人都患病,劳动力缺乏,生活贫困  | |||||||||||||||||||||



