学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401010
姓 名  | 冯俊梅  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2006.4  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇中心小学  | 班 级  | 三年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇过风岭山槐八组  | 邮编  | 710502  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
爸爸  | 冯长生  | 务农  | 精神不好  | |||||||||||||||||||||
奶奶  | 王先锋  | 务农  | ||||||||||||||||||||||
哥哥  | 冯俊杰  | 18岁、西安某饭店打工  | 良好  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 一间土房(危房)、九亩地(种植玉米、小麦),收入5000——6000元/年  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | 否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | ||||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
87  | 91  | |||||||||||||||||||||||
老师评语  | ||||||||||||||||||||||||
调查老师  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
家长签字  | 冯长生  | 电话  | 日期  | 2014.6.21  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 赵新娃  | 电话  | 日期  | 2014.6.21  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | 2014.6.21  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 就一间小土房还是危房,家里劳动力缺乏,生活贫困,孩子渴望得到爱心人士的资助!  | |||||||||||||||||||||||

 
