学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401010
姓 名 | 冯俊梅 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2006.4 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇中心小学 | 班 级 | 三年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇过风岭山槐八组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
爸爸 | 冯长生 | 务农 | 精神不好 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 王先锋 | 务农 | ||||||||||||||||||||||
哥哥 | 冯俊杰 | 18岁、西安某饭店打工 | 良好 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 一间土房(危房)、九亩地(种植玉米、小麦),收入5000——6000元/年 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
87 | 91 | |||||||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
家长签字 | 冯长生 | 电话 | 日期 | 2014.6.21 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 赵新娃 | 电话 | 日期 | 2014.6.21 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.6.21 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 就一间小土房还是危房,家里劳动力缺乏,生活贫困,孩子渴望得到爱心人士的资助! |