学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401011
姓 名 | 冯国靖 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2006.6.4 | 照片 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇高坪小学 | 班 级 | 三年级 | ||||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇杨顶村赵刘沟 | 邮编 | 710502 | ||||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||||
父亲 | 冯耀先 | 农民 | 心肺病(卧床不起) |
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母亲 | 刘社秘 | 农民 | 心肺病(不能做重活) |
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大姐 | 冯静 | 酒店服务员 | 良好 | 1500元/月 | |||||||||||||||||||||
二姐 | 冯玉静 | 初三 | 良好 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 靠大姐在外打工,几乎无农业收入 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
学生自述 | 家里劳动力少,经济压力大,二姐和自己面临辍学的边缘 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||||
97 | 94 |
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老师评语 |
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调查老师 |
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走访志愿者 | 王新军 | 电话 | 日期 | 2014.6.1 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 冯耀先 | 电话 | 日期 | 2014.6.1 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 程养社 | 电话 | 日期 | 2014.6.1 | |||||||||||||||||||||
志愿者 调查手记 | 家里两间土房,破烂不堪 |