学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401008
姓 名 | 张玉侠 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2005.05 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇高坪小学 | 班 级 | 三年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇面岭村五组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 张答永 | 农民 | 健康 | 2000—3000元/年 | ||||||||||||||||||||
哥哥 | 张玉朝 | 三年级 | 健康 | |||||||||||||||||||||
妹妹 | 张新怡 | 幼儿园 | 健康 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 患病 | |||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父亲微薄的农业收入 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
| |||||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家庭劳动力少,经济来源缺少。兄妹三个,家庭负担重 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
75 | 72 |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
老师评语 | 学习状态良好 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 |
| 电话 |
| 日期 |
| |||||||||||||||||||
家长签字 | 张答永 | 电话 |
| 日期 | 2014.06.01 | |||||||||||||||||||
学校负责人 | 赵增选 | 电话 | 日期 | 2014.06.01 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 卜飞龙 | 电话 | 18710709005 | 日期 | 2014.06.01 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里房屋为危房,借房居住,靠2-3亩地维持生计,家里姊妹三人,有生病的奶奶,在走访时还在住院,早年妈妈离家出走。 |