学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401007
|    姓 名  | 张俊杰  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2006.1.15  |    | |||||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇高坪小学  | 班 级  | 三年级  | ||||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇杨顶火张村27号  | 邮编  | 710502  | ||||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | |||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | ||||||||||||||||||||
父亲  | 张日朋  | 农民  | 良好  | 5000元/年  | |||||||||||||||||||||
母亲  | 代娜娜  | 农民  | 良好  | 
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奶奶  | 陈红叶  | 农民  | 关节炎、心脏病  | 
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哥哥  | 张小杰  | 小学四年级  | 良好  | 
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家庭经济收入 及其主要来源  | 全家低保每年2000—3000元,主要以种地为主  | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况  | 
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是否住校  | 否  | 住宿费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||||
学生自述  | 家境贫困,收入少,兄弟俩年幼,还得照顾患病的奶奶  | ||||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | |||||||||||||||||||
98  | 95  | 
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老师评语  | 该生天资聪颖,学习认真、踏实、自觉性高  | ||||||||||||||||||||||||
调查老师  | 
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走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | 2014.6.1  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 张日朋  | 电话  | 日期  | 2014.6.1  | |||||||||||||||||||||
学校负责人  | 程养社  | 电话  | 日期  | 2014.6.1  | |||||||||||||||||||||
志愿者 调查手记  | |||||||||||||||||||||||||



