学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401006
|    姓 名  | 王健华  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2004.8  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省西安市三官庙镇高坪小学  | 班 级  | 三年级  | ||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇面张岭村车放湾一组  | 邮编  | 710502  | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | ||||||||||||||||||
父亲  | 王小卫  | 农民(打工)  | 患病  | 5000/年  | |||||||||||||||||||
爷爷  | 王战民  | 农民  | 一般  | 
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奶奶  | 候蒲叶  | 农民  | 一般  | 
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二叔  | 王小勇  | 农民(干农活)  | 精神病  | 
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妹妹  | 王凤英  | 幼儿园  | 良好  | 
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家庭经济收入 及其主要来源  | 家里地五亩,靠爸爸和爷爷以农业为主,卖粮有少数收入。有牛一头  | ||||||||||||||||||||||
获奖情况  | 
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是否住校  | 否  | 住宿费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
学生自述  | 家境贫困,劳动力少。希望有好心人士能够给与帮助  | ||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | |||||||||||||||||
96  | 95  | 
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老师评语  | 该生集体荣誉观强,学习很踏实,成绩良好  | ||||||||||||||||||||||
调查老师  | 
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走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | 2014.6.1  | ||||||||||||||||||
家长签字  | 王小卫  | 电话  | 
  | 日期  | 2014.6.1  | ||||||||||||||||||
学校负责人  | 程养社  | 电话  | 13488353803  | 日期  | 2014.6.1  | ||||||||||||||||||
志愿者 调查手记  | 家住危房,靠五亩地为生,妈妈早年因病去世,妹妹年幼,奶奶还得照顾患精神病的二儿子  | ||||||||||||||||||||||



