学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401006
姓 名 | 王健华 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2004.8 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市三官庙镇高坪小学 | 班 级 | 三年级 | ||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇面张岭村车放湾一组 | 邮编 | 710502 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||
父亲 | 王小卫 | 农民(打工) | 患病 | 5000/年 | |||||||||||||||||||
爷爷 | 王战民 | 农民 | 一般 |
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奶奶 | 候蒲叶 | 农民 | 一般 |
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二叔 | 王小勇 | 农民(干农活) | 精神病 |
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妹妹 | 王凤英 | 幼儿园 | 良好 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 家里地五亩,靠爸爸和爷爷以农业为主,卖粮有少数收入。有牛一头 | ||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
学生自述 | 家境贫困,劳动力少。希望有好心人士能够给与帮助 | ||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||
96 | 95 |
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老师评语 | 该生集体荣誉观强,学习很踏实,成绩良好 | ||||||||||||||||||||||
调查老师 |
| 电话 |
| 日期 |
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走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.6.1 | ||||||||||||||||||
家长签字 | 王小卫 | 电话 |
| 日期 | 2014.6.1 | ||||||||||||||||||
学校负责人 | 程养社 | 电话 | 13488353803 | 日期 | 2014.6.1 | ||||||||||||||||||
志愿者 调查手记 | 家住危房,靠五亩地为生,妈妈早年因病去世,妹妹年幼,奶奶还得照顾患精神病的二儿子 |