| 姓 名 | 刘洁 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 20010810 | 民 族 | 汉 | | ||||||||||||||||||
学 校 | 宁夏回族自治区固原市彭阳县王洼镇梁壕村梁壕小学 | 班 级 | 4年级 | 邮 编 | 755213 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 彭阳县王洼镇梁壕村 | 邮编 | 755203 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 苏玉兰 | 68 |
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弟弟 | 刘强 | 20051127 | 右耳残 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 农村低保 | |||||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | □是 √□否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 55元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||||
学生自述 |
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老师评语 | 父亡母改嫁，兄妹随奶奶生活 | |||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||||
93 | 88 |
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志愿者 调查手记 |
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调查老师 | 赵晔 | 调查日期
| 20140422 | |||||||||||||||||||||||
志愿者 | 郭兵 | 联系方式 | 15248300009 | |||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 张飞 | 15349599882 |
| 家长签字 |
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家长电话 | 18295045104 | |||||||||||||||||||||||||
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