姓 名 | 腊维艳 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2003.10.01 | 民 族 | 回族 | ||||||||||||||||||
学 校 | 宁夏西吉兴隆镇下堡子小学 | 班 级 | 三年级 | 邮 编 | 756205 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 宁夏西吉县兴隆镇大岔村一组1039 | 邮编 | 756205 | ||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||||||
父亲 | 腊贵思 | 打工 | |||||||||||||||||||||||
哥哥 | 腊维成 | 哈尔滨工业大学 | 学生 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 单亲家庭,主要靠父亲外出打工,供养两孩子上学 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 | |||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
学生自述 | |||||||||||||||||||||||||
老师评语 | |||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||||
80 | 86 | ||||||||||||||||||||||||
志愿者 调查手记 | |||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 调查日期 | 2012.11.24 | |||||||||||||||||||||||
志愿者 | 郭兵 | 联系方式 | 15248300009 | ||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 马老师 | 办公电话 | 13895349126 | 家长签字 | |||||||||||||||||||||
家长电话 |