学生基本情况调查/申请表
编号:GS-LN1900013许淑珍
姓 名 | 许淑珍 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2009.03. | 民 族 | 汉 |
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学 校 | 康县长坝镇中心小学 | 班 级 | 五二班 | 邮 编 | 746503 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 甘肃省陇南市康县长坝镇花桥村卯沟社 | 邮编 |
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家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||||||
本人 | 许淑珍 | 康县长坝镇中心小学 | 健康 |
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叔侄 | 许金玺 | 农民 | 亚健康 | 在家务农 | |||||||||||||||||||||
婶侄 | 卯生学 | 农民 | 健康 | 在家务农 | |||||||||||||||||||||
表姐 | 许阳阳 | 待业 | 健康 | 外出务工 | |||||||||||||||||||||
表弟 | 许文博 | 康县城关中学 | 健康 | 就读 | |||||||||||||||||||||
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家庭经济收入 及其主要来源 | 叔叔务农,就近打零工。 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 | 无 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 150元/月 | 学杂费用 | 免费 | ||||||||||||||||||||||
学生自述 | 本人自幼父母早逝,留下我和妹妹。不久妹妹被抱养,而我被叔父收养。现表弟在城关中学就读,表姐在待业,叔父身体欠安,家庭经济困难,望各位好心人予以资助。 | ||||||||||||||||||||||||
老师评语 | 该学生属于孤儿,学习刻苦,团结同学,乐于助人,家庭经济确实困难。望爱心人士给予资助。 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||||
72 | 82 | 85 | * | * | 良好 | ||||||||||||||||||||
志愿者 调查手记 | 情况属实,请求资助。 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 王宏伟 13993963709 | 调查日期
| 2019年11月25日 | ||||||||||||||||||||||
志愿者 | 王宏伟 贾文龙 | 联系方式 | 13993963709、13830999130、 | ||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 李瑞 | 办公电话 | 13830955519 | 家长签字 | 许金玺 | ||||||||||||||||||||
家长电话 | |||||||||||||||||||||||||
资助人: 上海 卢柄成 资助时间:2020年3月2日