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学生基本情况调查/申请表
| 编号：GS-TS-0021 | 调查日期:2010.5.24 | ||||||||||||||||||||||||
姓 名 | 王文霞 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2002.3 | 民 族 | 汉 | ||||||||||||||||||
学 校 | 甘肃天水市麦积区花牛镇兴旺山村小 | 班 级 | 二年级 | 邮 编 | 741025 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 甘肃省天水市麦积区花牛镇兴旺山村小 | 邮 编 | 741025 | ||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||||||
父亲 | 王保恩 | 农民 | 残疾 | ||||||||||||||||||||||
母亲 | 时许凤 | 农民 | 良 | 一般 | |||||||||||||||||||||
哥哥 | 王文杰 | 农民 | 良 | 一般 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠种植业和母亲及哥哥外出打工 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 | 有优秀学生奖 | ||||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 30元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | 住宿费用 | 元/月 | ||||||||||||||||||||
学生自述 | |||||||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生诚实，学习认真，品行端正，是个好孩子 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 品德 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||||
志愿者 调查手记 | |||||||||||||||||||||||||
调查老师签名 | 陈锁锁 | 联系电话 | 0938-2973178 | ||||||||||||||||||||||
志愿者 | 胖哥 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 陈自强 | 联系电话 | 13389480700 | ||||||||||||||||||||||
资助时间：2010年08月31日
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