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学生基本情况调查/申请表
编号:GS-YZ-0080 资助人:湖北荆门 - - 陇上人家
姓 名 | 刘娜 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 1995.5 | 民 族 | 汉 | 照片 贴此处 | ||||||||||||||
学 校 | 榆中县连塔乡石头沟小学 | 班 级 | 六年级 | 邮 编 | 730102 | |||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 甘肃省榆中县连塔乡石头沟8社511号 | 邮编 | 730102 | |||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | |||||||||||||||||
爷爷 | 刘国俊 | 农民 | 糖尿病 68岁 | 务农 | ||||||||||||||||||
奶奶 | 李秀花 | 农民 | 骨质增生 65岁 | 务农 | ||||||||||||||||||
| 刘娜 | 石头沟小学学生 | 健康 | 学生 | ||||||||||||||||||
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家 庭经济收入 及其主要来源 | 靠中五亩旱地艰难度日,年总收入2000元以内 | |||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||
基本生活费 | 120元/月 | 学杂费用 | 85元/学期 | |||||||||||||||||||
学生自述 | 和爷爷奶奶三人相依为命,希望爱心人士能给与帮助! | |||||||||||||||||||||
老是评语 | 该生学习认真,踏实,有上进心,能够尊敬师长。 | |||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 品德 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||
71 | 71 | B | B | 优秀 |
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志愿者手记 | 距兰州市45公里处榆中县连塔乡石头沟8社刘娜同学,与爷爷奶奶相依为命,生活条件十分艰苦,孩子非常懂事,见我们来了马上从炕上下来迎接,爷爷奶奶也非常热情,希望爱心人士能够多多帮助一下! | |||||||||||||||||||||
调查老师签名 | 王诚13993199580 | 调查日期 | 2008年01月21日 | |||||||||||||||||||
志愿者 | 王慧文 | 联系方式 | 13993183538 3389702 | |||||||||||||||||||
备注 | 刘娜在石头沟小学,因为同班还有一名同名同姓的“刘娜”,所以,请资助人在汇款的时候,在刘娜的汇款单上备注清楚刘娜本人的身份证号:620123950517322 | |||||||||||||||||||||
网站:西部爱心公益网 http://www.lsdca.com/old
资助时间:2008年01月22日