GS-YZ-0080 刘娜 [已资助]

西部爱心公益

学生基本情况调查/申请表

编号:GS-YZ-0080     资助人:湖北荆门 -  - 陇上人家                                             

姓 名

刘娜

性 别

出生年月

1995.5

民 族

照片

贴此处

学 校

榆中县连塔乡石头沟小学

班 级

六年级

邮 编

730102

家    庭    情    况

详 细 地 址

甘肃省榆中县连塔乡石头沟8社511号

邮编

730102

家庭成员情况

关系

姓名

职业/所在学校

健康状况

外出打工情况

爷爷

刘国俊

农民

糖尿病  68岁

务农

奶奶

李秀花

农民

骨质增生 65岁

务农

刘娜

石头沟小学学生

健康

学生

家 庭经济收入

及其主要来源

靠中五亩旱地艰难度日,年总收入2000元以内

获奖情况

是否住校

  □否

住宿费用

元/学期

基本生活费

120元/月

学杂费用

85元/学期

学生自述

和爷爷奶奶三人相依为命,希望爱心人士能给与帮助!

老是评语

该生学习认真,踏实,有上进心,能够尊敬师长。

成绩单

数学

语文

英语

品德

综合

其他

71

71

B

B

优秀

志愿者手记

距兰州市45公里处榆中县连塔乡石头沟8社刘娜同学,与爷爷奶奶相依为命,生活条件十分艰苦,孩子非常懂事,见我们来了马上从炕上下来迎接,爷爷奶奶也非常热情,希望爱心人士能够多多帮助一下!

调查老师签名

王诚13993199580

调查日期

2008年01月21日

志愿者

王慧文

联系方式

13993183538   3389702

备注

刘娜在石头沟小学,因为同班还有一名同名同姓的“刘娜”,所以,请资助人在汇款的时候,在刘娜的汇款单上备注清楚刘娜本人的身份证号:620123950517322

网站:西部爱心公益网  http://www.lsdca.com/old

 资助时间:2008年01月22日




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