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学生基本情况调查/申请表
编号：GS-GL-0043 资助人：山东 美女猪99
姓 名 | 陈翠霞 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 1995.1 | 民 族 | 汉 | 照片 贴此处 | |||||||||||||
学 校 | 古浪县海子滩草原井小学 | 班 级 | 五年级 | 邮 编 | 733103 | ||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 古浪县海子镇草原井村台子四组 | 邮编 | 733103 | ||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||
爷爷 | 陈玉文 | 农民 | 健康 |
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爸爸 | 陈复云 | 农民 | 健康 |
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叔叔 | 陈复春 | 农民 | 健康 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 家庭年收入1600元，人均收入400元，耕地8亩 羊2只，无任何农用车辆，土木结构住房4间 家庭经济收入依靠农作物种植 | ||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | □否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||
基本生活费 | 40元/月 | 学杂费用 | 38元/学期 | ||||||||||||||||||
学生自述
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我需要一个新书包，一个铅笔盒，学习资料
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老师评语 |
该生学习刻苦，且成绩优良，能遵守学校的各种规章制度。 | ||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 品德 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||
86 | 72 | 67 | 86 | 合格 |
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志愿者 调查手记
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调查老师签名 | 李鸿章（13893565310 | 调查日期 | 2007.9.7 | ||||||||||||||||||
志愿者 | 张成强 | 联系方式 | 13629355366 | ||||||||||||||||||
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