爱！在路上……
学生基本情况调查/申请表
编号：GS- GNW-011姓 名 | 道吉才旦 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2001 | 民 族 | 藏族 | http://www.lsdca.com/old/upload_files/article/1_20101010231050_qv7ee.jpg | |||||||||||||
学 校 | 甘肃夏河县甘加乡哇代小学 | 班 级 | 二年级 | 邮 编 | 747100 | ||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 甘肃省甘南藏族自治州夏河县甘加乡哇代村 | 邮编 | 747100 | ||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||
祖父 | 桑吉 | 牧民 | 良 | ||||||||||||||||||
祖母 | 才让吉 | 牧民 | 良 | ||||||||||||||||||
父亲 | 乔丹加 | 牧民 | 良 | 可以 | |||||||||||||||||
母亲 | 卓玛才让 | 牧民 | 良 | 可以 | |||||||||||||||||
妹妹 | 当增卓玛 | 学生 | 良 | ||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | |||||||||||||||||||||
获奖情况 | |||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||
基本生活费 | 20元/月 | 学杂费用 | 15元/学期 | ||||||||||||||||||
学生自述 | |||||||||||||||||||||
老师评语 | |||||||||||||||||||||
成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 品德 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||
志愿者 调查手记 | |||||||||||||||||||||
调查老师签名 | 调查日期 | ||||||||||||||||||||
志愿者 | 林子 | 联系方式 | |||||||||||||||||||
学校负责人 | 夏吾才让 | 办公电话 | |||||||||||||||||||
资助时间：2010年10月18日
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