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学生基本情况调查/申请表
编号：GS- GNW-010姓 名 | 道吉才旦 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2001 | 民 族 | 藏族 | http://www.lsdca.com/old/upload_files/article/1_20101010231015_fxlun.jpg | |||||||||||||
学 校 | 甘肃夏河县甘加乡哇代小学 | 班 级 | 二年级 | 邮 编 | 747100 | ||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 甘肃省甘南藏族自治州夏河县甘加乡哇代村 | 邮编 | 747100 | ||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||||
舅舅 | 旦木考 | 牧民 | 良 | 可以 | |||||||||||||||||
舅妈 | 先美 | 牧民 | 良 | 可以 | |||||||||||||||||
堂姐 | 道吉草 | 高中生 | 良 | ||||||||||||||||||
堂哥 | 桑德道杰 | 初中生 | 良 | ||||||||||||||||||
父亲 | 去世 | ||||||||||||||||||||
| 母亲 | 家出去 | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 需要提供两个中学生学杂费，50只羊是该家唯一的经济来源 | ||||||||||||||||||||
获奖情况 | 2008-2009和2009-2010第二学期两次获得三好学生奖 | ||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||
基本生活费 | 20元/月 | 学杂费用 | 15元/学期 | ||||||||||||||||||
学生自述 | |||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生学习和道德各方面很认真，可是，父亲的情况他自己也不清楚，因为，那时候他很小，到目前为止，谁都不敢告诉他事实，舅舅就是他心中的父亲，母亲已嫁给人了。这样一来，舅舅的任务特别重。 | ||||||||||||||||||||
成绩单 | 藏语文 | 数学 | 汉语 | 品德 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||
87．5 | 71 | 66．5 | |||||||||||||||||||
志愿者 调查手记 | |||||||||||||||||||||
调查老师签名 | 调查日期 | ||||||||||||||||||||
志愿者 | 林子 | 联系方式 | |||||||||||||||||||
学校负责人 | 夏吾才让 | 办公电话 | |||||||||||||||||||
资助时间：2010年10月11日
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