学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401018
姓 名 | 伍波波 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2005.8 | 照片 | |||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇中心小学 | 班 级 | 三年级 | ||||||||||||||||||
详细地址 | 西安市蓝田县三官庙镇里峪湾村咀头组 | 邮编 | 710502 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||
父亲 | 伍建勋 | 务农、打零工 | 癫痫病 | ||||||||||||||||||||
母亲 | 李品利 | 务农 | 健康 | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 家庭经济收入主要靠父亲外出打零工,母亲在家务农。 | ||||||||||||||||||||||
获奖情况 | 2013获三好学生 | ||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 √否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
学生自述 | 家有三间土坯住房条件较差,经济紧张。 | ||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||
80 | 92 | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 有礼貌,爱劳动,热爱班集体,能吃苦耐劳,学习成绩优良。 | ||||||||||||||||||||||
调查老师 | 杜刚 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | |||||||||||||||||||
家长签字 | 伍建勋 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | |||||||||||||||||||
学校负责人 | 杜刚 | 电话 | 日期 | 2014.5.29 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 15902954428 | 日期 | 2014.6.21 | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 父母身体差,智力差,家庭居住条件差,非常贫困。 |